Particuliere Rechtsbijstand - gegevens over de verzekering   Eventuele ingangsdatum         Geboortedatum verzekeringnemer         Postcode         Verzekering gewenst voor   Alleenstaande zonder kinderen Gezin zonder kinderen Alleenstaande met kinderen Gezin met kinderen       Heeft u een eigen woning   -- Maak uw keuze -- Nee Ja               Gegevens over de dekking   Verkeersconflicten   Nee Ja       Gewenste dekking   Eigen motorvoertuigen Alle verkeersdeelnemers       Uitsluiten motorrijtuigen   -- Maak uw keuze -- Nee Ja       Aantal motorrijtuigen         Conflicten m.b.t. pleziervaartuigen   Nee Ja       Cataloguswaarde         Consumentenconflicten     Nee Ja       Woonconflicten   Nee Ja       Uitsluiten burenrecht   -- Maak uw keuze -- Nee Ja       Inkomensconflicten   Nee Ja       Uitsluiten arbeidsrecht   -- Maak uw keuze -- Nee Ja       Fiscale en Vermogensconflicten   Nee Ja               Gegevens over de premie   Betalingstermijn   Jaar Halfjaar Kwartaal Maand       Contractsduur   12 maanden 60 maanden